DOMANDA DI ISCRIZIONE IMPRESE
E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA
(dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto
nato a  il
residente nel Comune di  Provincia
Stato
Via/Piazza
legale rappresentante/procuratore dell'impresa
con sede nel Comune di  Provincia
Stato
Via/Piazza
con codice fiscale
con partita IVA
telefono fisso  fax
PEC  telefono mobile

con espresso riferimento all’impresa che rappresenta ed in riferimento all'oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 - Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
DICHIARA
1) che l'impresa presenta la seguente forma giuridica

 
Indicare i dati del titolare dell'impresa
che i soci dell'impresa sono i Signori
che i soci accomandatari dell'impresa sono i Signori
che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza sono i Signori
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Indicare i dati del direttore tecnico dell'impresa, se presente
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Nella società è presente un socio unico persona fisica
completare (in caso di risposta affermativa) con i dati del socio unico
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La società è composta da un numero inferiore a quattro soci tra i quali è presente un socio di maggioranza
completare (in caso di risposta affermativa)
e che il socio di maggioranza dell'impresa è :


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Ragione sociale
con sede nel Comune di  Provincia
Stato
Via/Piazza
con codice fiscale
con partita IVA

La società ha nominato l’Organismo di Vigilanza
completare (in caso di risposta affermativa) con i dati dei componenti dell'OdV
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2) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di

per le seguenti attività (sintesi)
ed attesta i seguenti dati:
- numero di iscrizione
- data di iscrizione
- durata della Ditta/data termine
- forma giuridica
 
3) l’impresa è una Società Cooperativa o un Consorzio di Cooperative:
(completare in caso di risposta affermativa) che la Società è iscritta all’Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive – Direzione generale degli Enti Cooperativi al n. del
 
4) che, in caso di appalto, l’impresa si assume tutta la responsabilità per infortuni o danni eventualmente subiti da persone o da cose, tanto dalla committente che da terzi, in dipendenza di omissioni o negligenze nell’esecuzione delle prestazioni, sollevando al riguardo la committente stessa;
 
5) che l’impresa si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllata con le seguenti imprese:

NrDenominazioneRagioneSocialeSedeLegaleCancella
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6) che l’impresa risulta iscritta o ha presentato domanda di iscrizione nella "white list" prefettizia:
(completare in caso di risposta affermativa) della Prefettura di in data , ai sensi del D.L. 90/2014 e dell’art. 1, comma 52, della Legge 190/2012, e ss.mm. ed ii.;
 
7) che la Prefettura territorialmente competente ove ha sede legale l’impresa risulta al seguente indirizzo:
 
DICHIARA, ALTRESI’,
 
a) di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 38, del D.lgs 12.04.2006, m. 163, è più precisamente dichiara:




 
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 6 del d.lgs.159/2011 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del d.lgs.159/2011;

c) che non ricorrono, nei propri confronti, le circostanze richiamate dall’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. 163/06;

d.1) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
 
DICHIARA, COMUNQUE,
 
d.2) che nel proprio certificato del Casellario Giudiziale Anagrafico Storico, risultano trascritte condanne:
(completare in caso di risposta affermativa, riportando integralmente quanto indicato nel proprio certificato del casellario giudiziale anagrafico storico):

(il dichiarante non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
 




e che nei confronti dei suddetti soggetti, durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie (completare solo se compilato e.2):




 
f) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81);

h) che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;

i) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602);

j) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti;

k) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266; i soggetti di cui all'articolo 47, comma 1, dimostrano, ai sensi dell'articolo 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva);

l) che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248, modificato da ultimo dall’art. 5 della legge 3 agosto 2007, n. 123;
 


 
n) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
 
o) (solo se ricorre la presente fattispecie) che i soggetti indicati nell’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
(La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio);
 
p) (se pertinente, in relazione ai soli lavori) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
 
q) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso*:
l’INPS matricola n°  
(se più di una separle con una virgola)
l’INAIL matricola n°  
(se più di una separle con una virgola)
e di essere in regola con i relativi versamenti;
 
r) che gli eventuali lavoratori stranieri impiegati dall’impresa sono in possesso di regolare permesso di soggiorno per lavoro e sono in regola con gli adempimenti contrattuali, assicurativi e previdenziali;
 
s) che la società risulta in possesso di idonee certificazioni rilasciate da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000:
(completare in caso di risposta affermativa, spuntando una o più opzioni) come nel seguito indicato:






 
t) che, in riferimento all’eventuale iscrizione nella categoria lavori, la società risulta in possesso di idonea certificazione S.O.A., ex D.P.R. 207/10:
(completare in caso di risposta affermativa) per le seguenti categorie*:
Sezioni Categorie
Sottocategorie SubCategorie


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Categorie merceologiche scelte

 
u) che l'impresa assolve pienamente agli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza sul lavoro, in particolare che:
- è stato nominato il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione;
- è stato redatto il documento di valutazione dei rischi;
- è stata effettuata la formazione del personale in materia di sicurezza e salute sul lavoro;
- è stata effettuata la designazione e formazione specifica del personale incaricato della prevenzione incendi, lotta antincendio e gestione dell'emergenza;
- è stata effettuata la designazione e formazione specifica del personale incaricato del pronto soccorso;


v) che l'impresa ha preso visione del Regolamento Generale di Sicurezza AMIA, disponibile sul sito internet aziendale, che ha valutato i rischi delle attività da svolgere, che è in grado di svolgere l’eventuale lavoro affidato impegnandosi ad utilizzare esclusivamente impianti, macchine e attrezzature conformi alle norme di legge, ad adottare le misure di prevenzione e le cautele necessarie durante la realizzazione dell'intervento affidato per garantire l'incolumità dei lavoratori dipendenti di altre imprese e di altri lavoratori autonomi eventualmente presenti nel corso dell'intervento medesimo;

w) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 193/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
 
y) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate – Direzione Provinciale - territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente (nominativo e indirizzo completo)
 
z) che, in relazione alla dichiarazione di cui al precedente "punto m1-m2", l’Ufficio territorialmente competente è sito presso il seguente indirizzo:
 
aa) che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sito presso il seguente indirizzo:
 
CHIEDE, PERTANTO,
 
di essere iscrittto negli Elenchi degli Operatori Economici Qualificati di AMIA Verona S.p.A. nelle seguenti categorie merceologiche:
Sezioni Categorie
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