DOMANDA DI ISCRIZIONE PROFESSIONISTI, EX ART. 90 D.LGS. 163/2006
E DICHIARAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA
(dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto
nato a  il
residente nel Comune di  Provincia
Stato
Via/Piazza
legale rappresentante/procuratore dell'impresa
con sede nel Comune di  Provincia
Stato
Via/Piazza
con codice fiscale
con partita IVA
telefono fisso  fax
PEC  telefono mobile

in riferimento all'oggetto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 - Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa
DICHIARA
 
di essere iscritto negli elenchi dell’Ordine Professionale/Associazione di categoria, di seguito indicata
ed attesta i seguenti dati:
- numero di iscrizione
- data di iscrizione
 
DICHIARA, ALTRESI’,
 
a) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 6 del d.lgs.159/2011 e s.m.i. o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del d.lgs.159/2011;

b) che non ricorrono, nei propri confronti, le circostanze richiamate dall’art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. 163/06;

c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
 
DICHIARA, COMUNQUE,
 
d) che nel proprio certificato del Casellario Giudiziale Anagrafico Storico, risultano trascritte condanne:
(completare in caso di risposta affermativa, riportando integralmente quanto indicato nel proprio certificato del casellario giudiziale anagrafico storico):

(il dichiarante non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima);
 
e) (se pertinente) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81);

f) che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;

g) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602);

h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara;
 
i) (solo se ricorre la presente fattispecie) che i soggetti indicati nell’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
(La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio);
 
j) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso i seguenti istituti:

e di essere in regola con i relativi versamenti;
 
 
k) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 193/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
 
l) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate – Direzione Provinciale - territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente (nominativo e indirizzo completo)
 
CHIEDE, PERTANTO,
 
di essere iscrittto negli Elenchi degli Operatori Economici Qualificati di AMIA Verona S.p.A. nelle seguenti categorie merceologiche: